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Tema 9. Técnicas quirúrgicas básicas - 7/10-14/10

Clase del 7/10 por Sandra López Presentación

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS

Curso 2025–26
Dra. Sandra López Mínguez
sanlomin@unizar.es

CONTENIDO

  1. Manejo del tejido
  2. Incisión
  3. Disección
  4. Escisión
  5. Hemostasia
  6. Sutura

1. PRINCIPIOS DE HALSTED – LAS SEIS TÉCNICAS BÁSICAS

Evitan los problemas intraquirurgicos y postquirurgicos

  1. Manejo y manipulación cuidadosa de los tejidos, evitando desgarros y compresiones innecesarias.
  2. Hemostasia: mantener el campo quirúrgico limpio.
  3. Preservación vascular y nerviosa, identificando estructuras anatómicas antes de cortarlas.
  4. Prevención de la deshidratación mediante irrigación constante con suero fisiológico templado.
  5. Aproximación precisa de los tejidos, sin generar tensión excesiva. Evitar isquemia y poner puntos de aproximación.
  6. Técnica aséptica estricta, piedra angular en la prevención de la infección.

2. INCISIÓN

La incisión es el corte metódico de tejidos para acceder a planos profundos.

INSTRUMENTOS

  • Bisturí: corte limpio, poco traumático, ideal para piel y fascias.
  • Tijeras: cortan por compresión, más traumáticas, recomendadas para tejidos finos. (Aplastamiento)
  • Electrobisturí monopolar: corte + hemostasia simultánea; puede causar necrosis térmica y humo quirúrgico.

¿Qué es una buena incisión?

  • Perpendicular al plano tisular. Importante para suturar
  • Realizada en un solo trazo, cortando todo el espesor.
  • Siguiendo la dirección anatómica de las fibras.

1) Planificación

  • Vía de abordaje: líneas de tensión, dirección de fibras musculares.
  • Posicionamiento: inmovilización al iniciar la cirugía.
  • Iluminación adecuada.
  • Material necesario para el Plan A, B y C.

2) Elección del instrumental

  • Bisturí
  • Electrobisturí
  • Tijera

Sufijos comunes:

  • –tomía: corte o incisión de un órgano o tejido.

3) Maniobra

Ejecución de la incisión

  • Mano dominante: realiza el corte.
  • Mano no dominante: mantiene la tensión del tejido.
  • Tensión constante con la mano no dominante o sistemas ayudantes.
  • Corte en una sola pasada, sin levantar el bisturí.
  • Corte perpendicular: evita deslizamientos y facilita la sutura.
  • Incidir con el agarre adecuado.

Dirección preferente del corte:

  • De arriba a abajo.
  • De lejos a cerca.
  • De izquierda a derecha (para diestros).

INCISIÓN: AGARRES DEL BISTURÍ

Tipo de agarre Características y usos
Cuchillo Incisiones amplias y superficiales.
Lápiz Cortes pequeños y precisos.
Arco de violín Incisiones largas y profundas.
Punzón Punción y perforación controlada.

El método de agarre debe adaptarse a la longitud, precisión y profundidad de la incisión.

TÉCNICA DE INCISIÓN CON BISTURÍ

  1. Estabilizar la piel.
  2. Mantener la hoja perpendicular.
  3. Cortar todo el espesor capa por capa.
  4. Mantener la tensión con puntos de tracción.

Cuidado con posibles quemaduras electricas.

Ejemplo:

  • Incisión en órganos (ej. gastroTOMÍA).

INCISIÓN: ELECTROBISTURÍ MONOPOLAR

  1. Disminuye el tiempo de incisión.
  2. Disminuye el sangrado.
  3. Produce necrosis: proteger tejidos adyacentes y controlar potencia.
  4. El humo puede dificultar la visión.

Indicación: útil en neoplasias cutáneas.
La necrosis retrasa la cicatrización, 3-5 dias mas.

INCISIÓN CON TIJERA

  1. No se inicia desde cero: prolongar una incisión preexistente.
  2. Permite mayor visibilidad del espesor cortado.
  3. Cortar con la punta de la tijera.

Importante: mantener tensión contraria durante el corte.

EJECUCIÓN DEL CORTE – PASO A PASO (GENERAL)

  1. Un solo trazo siempre que sea posible.
  2. Profundidad controlada; cortar capa por capa si es necesario. Cuidado con ascitis y crecimientos que se vuelve fina, al igual que con cachorros
  4. No levantar la hoja hasta completar cada capa.
  5. Dirección: de lejos a cerca.
  6. Incisión recta y perpendicular al plano.

EJECUCIÓN DEL CORTE – PASO A PASO (PARTICULAR)

  1. Si se usa energía, minimizar exposición y regular potencia.
  2. En órganos huecos, incidir con un solo trazo completo.
  3. Si se usa tijera en mucosa: precaución con la contaminación.

CONSEJOS PARA UNA BUENA CICATRIZACIÓN

  • Respetar líneas de tensión cutánea.
  • Bordes uniformes.
  • Evitar cortes amplios que generen pérdida de tejido.
  • Márgenes suficientes para manipular sin tensión.
  • Mantener hidratación y temperatura del tejido expuesto.

ERRORES COMUNES

  • Múltiples pasadas con el bisturí → bordes irregulares y sangrado.
  • Agarre inadecuado → pérdida de precisión.
  • Falta de tracción → desgarros.
  • No respetar líneas de tensión → isquemia.
  • Uso excesivo de energía térmica → necrosis.
  • Tejido deshidratado → seromas e inflamación.

3. DISECCIÓN

Separación de planos y tejidos de forma organizada causando el mínimo trauma posible.

Objetivo: preservar vasos y nervios.
No cortar, sino abrir camino entre planos.

Métodos de disección

  1. Disección con instrumental.
  2. Disección con torunda.
  3. Disección digital.
  4. Hidrodisección.

1) DISECCIÓN CON INSTRUMENTAL

  • Instrumentos: tijera de disección, disector.
  • Bordes romos (no cortantes).
  • Longitud según profundidad.
  • Curvatura adaptada a la mano.
  • “Solo corta la tijera.”

Acciones básicas:

  1. Mantener tensión tisular con pinza.
  2. Insertar instrumento cerrado.
  3. Abrir en el plano deseado.
  4. Extraer abierto.

Norma esencial: no cortar lo que no se ve.

(Fotografías cedidas por Dr. José Rodríguez)

2) DISECCIÓN CON TORUNDA

Características:

  1. Disección roma por presión-fricción.
  2. Versátil: también útil para hemostasia temporal.
  3. Segura: menor riesgo de perforación.

Ventajas:

  • Atraumática.
  • Útil en tejidos frágiles o inflamados.
  • Permite control táctil.

Limitaciones:

  • Ineficaz en tejido fibrótico o con adherencias.
  • Progresión más lenta.

Precauciones:

  • No forzar contra resistencia.
  • Cambiar torunda si se empapa.
  • Evitar crearme falsos huecos en organos friables como higado.

3) DISECCIÓN DIGITAL

  • Uso de la yema del dedo para separar planos.
  • Mínimo trauma y sangrado.
  • Indicada para tejido subcutáneo no fibrótico.
  • Rápida y de fácil aprendizaje.
  • En tejidos muy blandos

4) HIDRODISECCIÓN

  • Inyección de suero fisiológico tibio entre planos tisulares.
  • Separa planos por efecto mecánico.
  • Puede combinarse con anestésicos o vasoconstrictores.
  • Mejora la hidratación del tejido.
  • Muy buena para principantes y evitar cortar cosas importantes

Puede realizarse con guía ecográfica o por palpación.

COMPARATIVA ENTRE MÉTODOS

Criterio Menor → Mayor
Nivel de trauma Hidrodisección < Torunda < Digital < Tijera < Desgarro manual
Precisión Digital < Hidrodisección < Torunda < Tijera < Disector
Control hemostático Tijera < Disector < Digital < Torunda < Hidrodisección
Velocidad Torunda < Disector < Digital < Tijera

Clase del 14/10

4. ESCISIÓN

Extracción quirúrgica de parte o la totalidad de un tejido u órgano.

Finalidad:

  • Diagnóstica (biopsia) → Escisión incisional: extracción parcial.
  • Terapéutica → Escisión excisional: extracción completa con márgenes.

Instrumental: bisturí, electrobisturí, tijera, sistemas de biopsia (Tru-Cut).

ELECCIÓN DE TÉCNICA

  • Incisional: cuando la resección completa no es segura o se necesita diagnóstico previo.
  • Excisional: intención terapéutica; márgenes planificados y control de pieza.

Terminología:

  • –tomía: corte.
  • –ectomía: extirpación.

ESQUEMA DE DECISIÓN

  1. Evaluar tamaño, localización y estructuras adyacentes.
  2. ¿Resecable sin pérdida funcional?
    • Sí → excisional completa.
    • No → valorar diagnóstico previo.
  3. ¿Se requiere histología previa?
    • Sí → incisional.
    • No → valorar riesgos.

Factores que favorecen:

  • Incisional: lesión grande, localización crítica, paciente inestable.
  • Excisional: lesión pequeña, delimitada y resecable.

5. HEMOSTASIA

Conjunto de maniobras destinadas a detener o prevenir la pérdida de sangre.

Importancia: mejora visión, reduce infección, evita shock.

Hay Vessel loop y Hemoclip o clip vascular entre otras

Tipos

  1. Fisiológica: mecanismos naturales del cuerpo.
  2. Temporal: control rápido y transitorio.
  3. Definitiva: control permanente.

MÉTODOS SEGÚN TIPO DE SANGRADO

1. Capilar

  • Técnica: compresas o torunda + presión.
  • Agentes tópicos: celulosa oxidada, esponja de gelatina, matriz hemostática.

2. Venoso (pequeño/mediano)

  • Pinzamiento con mosquito.
  • Ligadura con sutura o clips.
  • Técnica térmica: pinza bipolar.
  • Temporal: clamps o vessel-loops.

3. Arterial (pequeño/mediano)

  • Pinzamiento → ligadura transfixiante o constrictora.
  • Clips vasculares o selladores de energía.

4. Grandes vasos / pedículos

  • Control proximal y distal.
  • Ligadura transfixiante.
  • Sutura calibre ≤3/0.

5. Sangrado difuso de parénquima

  • Compresas hemostáticas + agentes tópicos + ligadura selectiva.
  • Evitar pinzamiento directo.

COMPLICACIONES

  1. Hemorragia intraoperatoria: pérdida rápida de sangre, campo empapado.
    • Control: presión, pinzamiento, ligadura, conversión si es necesario.
  2. Hemorragia postoperatoria temprana (<24h): vaso no ligado o coagulopatía.
    • Control: revisar drenajes, reposición de volumen, posible reexploración.
  3. Hematoma: sangrado oculto o drenaje insuficiente.
    • Manejo: observación o evacuación quirúrgica.
  4. Isquemia/necrosis: ligaduras excesivas o calor.
    • Manejo: retirar tejido necrótico, reconstrucción, soporte.

6. SUTURA

Aproximar y fijar tejidos para favorecer cicatrización y restaurar función.

Elección del patrón

  1. Tipo de tejido.
  2. Objetivo (tensión, eversión/invaginación, hermetismo).
  3. Nivel de tensión del cierre.
  4. Riesgo de infección.

PRINCIPALES PATRONES

Tipo Ventajas Limitaciones
Puntos sueltos Menor estenosis, si se rompe solo 1 punto, mejor adaptación de bordes. Más lentos, mayor gasto y residuo de sutura.
Suturas continuas Rápidas, más herméticas, menor residuo. Si se rompe, se abre completa; posible estenosis.

PUNTOS SUELTOS – ASPECTOS IMPORTANTES

  1. Usar el mínimo número de puntos necesarios.
  2. No apretar los nudos, salvo los últimos.
  3. Elegir material, aguja y grosor adecuados.
  4. Nudo fuera de la línea de incisión.
  5. Cierre progresivo, por particiones.

TIPOS DE INTERVENCIÓN

Tipo Descripción Ejemplo
Cirugía electiva No urgente; su omisión no causa perjuicio. Esterilización, castración.
Cirugía programada Requiere ejecución pero sin urgencia inmediata. Exéresis de lipoma.
Cirugía de urgencia Necesita realización inmediata. Esplenectomía por rotura de bazo.

FRASE FINAL

“Hace falta 3 meses para aprender a hacer una cirugía,
3 años para saber cuándo hacerla
y 30 años para saber cuándo no hacerla.”
— Henry Mars

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