Tema 3.3 - Mantenimiento anestesico - 16/09

Clase del 16/09 dada por Cristina Bonastre Presentación

Objetivos del Mantenimiento Anestesia general ◦ Inconsciencia ◦ Relajación muscular ◦ Analgesia

Mantenimiento de las funciones vitales

Tipos de Anestesia General

Anestesia Inhalatoria (La mas común si hay maquina anestesica)

• Anestésico inhalatorio

Anestesia Total Intravenosa (TIVA) (En campo, solo con inyectables, no muy frecuente)

• Agentes anestésicos intravenosos (Infusiones continuas)

Anestesia Parcial Intravenosa (PIVA) (mas comun que la anterior, mezcla de las dos)

• Anestésico inhalatorio + agente/s intravenosos (Infusiones continuas)

Anestesia inhalatoria:

• Agentes inhalatorios
• Sin poropiedades analgesicas
• Vehiculados en oxigeno (Minimo 33% de oxigeno)
• Permite modificar rapido el plano anestesico
• Se precisa via aerea permeable
• Se necesita máquina anestesica
• Mas rapido que inyectables
• Ha de estar intubado (mejor que mascarilla)

Agentes inhalatorios

• Los más utilizados en veterinaria: isoflurano y sevoflurano. (Otros: halotano, desflurano,..)
• A temperatura ambiente están en estado líquido. A Tª de 50-59ºC (punto de ebullición) se convierten vapor.(Se ponen en vaporizador)
• Solubilidad en sangre (coeficiente de partición sangre/gas) Cantidad de anestésico disuelto en sangre y menos disponible para actuar en SNC. Cuanto mas soluble mas lento en actuar. Escala de solubilidad:

Lento > Halotano > Isoflurano > Sevoflurano > Desflurano > Rapido

• Velocidad del efecto es inversamente proporcional a la solubilidad en sangre
• Concentración alveolar mínima (CAM): % anestésico inhalatorio a nivel alveolar necesario para que el 50% de los pacientes no respondan a un estímulo doloroso
• Potencia del anestésico: Los anestésicos más potentes son los que tienen una CAM más baja

En animales con problemas (gestante, geriatricos, hipotensos...) necesitare menos dosis:

Caracteristicas del Isoflurano y el sevoflurano:

ISOFLURANO (mas lentos)

• Más soluble en sangre que el sevoflurano
• Olor purgente. No irritante (mas irritante que el sevo
• 0,17% metabolismo hepático
• Preserva la perfusión hepática (De elección en pacientes hepáticos)
• No hepatotóxico

SEVOFLURANO (mejor en exoticos y en gatos, mas rapido)

• Menos soluble en sangre que el isoflurano (Inducciones y recuperaciones rápidas)
• Olor agradable. No irritante (Inducciones con mascarilla y en cámara)
• 5% metabolismo hepático IMPORTANTE, PEOR EN HEPATICOS
• Compuesto A, nefrotóxico. Por degradación en contacto cal sodada (a bajos flujos y anestesias prolongadas)
• No hepatotóxico

En ambos casos: • Efectos a nivel cardiovascular y respiratorio similares • ↑ PIC (a concentraciones >1 CAM)

Clase del 19/09

Circuitos anestesicos:

Conectan al paciente con la máquina anestésica

• Permiten la administración de oxígeno y anestésico inhalatorio y la eliminación del CO2
• En función de si el gas espirado se recicla o es eliminado hay dos tipos: Circuitos sin reinhalación Circuitos con reinhalación
• Reinhalación CO2. El aire inspirado lleva mayor concentración de CO2 de la que habitualmente hay en el espacio muerto anatómico del paciente.
• Reinhalación CO2 ≠ Circuitos con reinhalación
• Flujo de gases frescos (FGF): Aporte de gases al circuito desde la máquina anestésica.
• Oxígeno/ agente inhalatorio/N2O/Aire

Los de reinhalacion tienen mayor resistencia a la ventilacion, peor en exoticos

Sistemas sin reinhalación - Circuitos Mapleson

Hay muchos sistemas sin reinhalacion, el que mas se usa en la practica son los Circuitos Mapleson. Hay muchos tipos: Mapleson A (Circuito Magill o Lack), Mapleson D (Circuito Bain Coaxial o solo Bain), Mapleson E y F (T de Ayre y T de Ayremodificada o Jackson-Rees)

El circuito anestesico sin reinhalacion mas usado es la T de Ayre (Para pacientes pequeños, ofrece muy poca resistencia a la ventilación

CALCULO DE FGF

Gasta muchisimo, no recomendable para animales grandes

Circuitos con reinhalación - Circular

Circuitos circulares, hay de menos de 5kg o de mas de 5kg. Hay valvulas unidireccionales, ofrecen mayor resistencia y retienen el CO2 al pasarlo por un filtro (Cal sodada). Hay una valvula (Valvula de APL) de sobrepresion que deja salir el excedente si se mete mas volumen de aire del necesario.

Tras la inducción nos aseguramos de que esta anestesiado correctamente (Sin tono mandibular, reflejo parpebral y ojo en la posicion correcta) introducimos el volumen de aire necesario (4L), luego por mantienimiento generalmente damos entre 6 (ASA I) y 10 (ASA V) ml/kg/min. Hay que añadir el minimo para mantener bien oxigenado. Si ponemos de mas actuara como circuito abierto, si se pone lo necesario actuará como circuito cerrado o semicerrado. Lo mas adecuado es hacerlo semicerrado para mantener seguridad y ahorrar gases frescos

Al inicio de la anestesia: FGF alto

• Desnitrogenar al paciente
• Alta concentración anestésico inhalatorio para facilitar una captación rápida por el paciente Una vez alcanzado el plano adecuado:
• Flujos bajos (< 10 ml/kg/min) Volumen introducido al sistema
• Flujos medios (20-60 ml/kg/min) Lo normal son 30ml/kg
• Flujos altos (> 60 ml/kg/min)
• Monitorizar con capnografía

El Volumen Tidal (VT) o Volumen Corriente (VC) es el que mueve el aciente en cada ciclo respiratorio. Generalmente entre 10 y 15ml/kg Flujo de gases frescos (FGF): Aporte de gases al circuito desde la máquina anestésica.  Oxígeno/ agente inhalatorio/N2O/Aire

#### Bolsa reservorio: Durante la ventilación manual la válvula se cierra, se presiona la bolsa reservorio para insuflar el pulmón del paciente. Tiene que tener igual o mas tamaño que el volumen inicial que se pone.REVISAR Debe de ser minimo 6 veces el volumen tidal (VT) o el volumen corriente (VC)

Balones pequeños: Mayor presion dentro del sistema Bolsas grandes: Mejor que poner una bolsa pequeña pero la captación de gases al principio, cambios para el mantenimiento y recuperación al final seran mas lentas. Menos velocidad para tomar los cambios de gases

Suministro de gases

• Gas comprimido en bombonas de alquiler
• Junto a la maquina o centralizado
• Dos bombonas por gas
• Con manometro y un reductorde presion
• Hay concentradores de O2 (Quita nitrogeno y comprime O2) pero no vale para gandes clinicas
• Cada gas tiene su propio conector y va en un punto especifico de la maquina. Evita errores.

Caudalimetros o flujometros:

• El gas nitroso ya no se usa
• La concentración de oxigeno tiene que ser minimo un 33% (para que al respirar no baje la concentracion por debajo del ambiental (21%)
• El de bola se lee el centro, el de bobina se lee la parte de arriba

Pagina 22 - Clase del día /09

Vaporizadores Vaporizan un gas anestésico en un determinado % por presión. Hay especificos de ISO y de SEBO

Cal sodada

• Sistema de absorción de CO2
• Reacción exotérmica con cambio de color (Blanco → Morado)
• Cambiar cuando la mitad o algo más de la cal haya virado a morado
• Importante hacerlo tras las intervenciones ya que cuando se seca pierde el color y parece estar menos acabado.
• SOLO EN CIRCUITOS CON REINHALACION

Valvulas unidireccionales

• Hay inspiratoria y espiratorias
• Se aseguran de que el flujo de los gases es unidireccional y no retroceden
• Ofrecen resistencia a la ventilación, peor en pacientes pequeños aunque gatos de 2 kilos es facilmente vencible.

Valvulas de sobrepresion o APL IMPORTANTE

• Garantiza que no haya sobrepresión las unidades son cm de agua o presion
• Debemos de asegurarnos de que la valvula este abierta al iniciar la maquina
• Durante la ventilación manual se cierra , se presiona la bolsa de reservorio para insuflar el pulmon del paciente

Sistemas de eliminación de gases anestesico IMPORTANTE, SALUD LABORAL

• Cuestión de seguridad laboral
• Mayor polución en circuitos sin reinhalación.
• Sistemas de extracción activa (con aspirador o sistema de vacío). Mas caros.
• Sistemas pasivos (eliminación directa al exterior o mediante cartuchos de carbón activado) Mas barato para pequeñas clinicas.

Valvula de oxigeno de emergencia

• Objetivo: inyectar en el sistema una alta cantidad de oxigeno en un corto periodo de tiempo. Cuando nos hemos pasado con la cantidad de gases inhalatorios, para eliminarlo.
• 50-100 litros/min

IMPORTANTE, la anestesia total respiratoria es la mas comun y en la que se usa toda la información anterior pero hay casos en los que hacemos una TIVA o Anestesia Total IntraVenosa. No con un Bolo ya que hace falta un procedimiento mas largo, por tanto necesitaremos que le llegue continuamente de forma intravenosa los farmacos. Hay que ser muy precisos, no hace falta la maquina pero si que hay que asegurarnos de que le llega suficiente oxigeno.

Anestesia total intravenosa (TIVA)

• Mantenimiento anestésico con agentes intravenosos
• Administración mediante infusión continua (Por goteo, bombas de infusión o jeringas de infusión)
• No necesaria máquina anestésica
• Vía aérea permeable. Oxigenación
• Cambios en plano anestésico más lentos
• Recuperaciones más prolongadas
• Mayor coste económico
• Medicamentos generalmente usados en una TIVA: propofol, propofol + ketamina, propofol + fentanilo, alfaxalona + fentanilo,..

En una anestesia en el que haya inconsciencia no hay dolor

INFUSIÓN CONTINUA (IC): Administración intravenosa de uno o varios fármacos de forma continua

Ventajas:

• Se alcanza la concentracion serica efectiva de farmaco rapidamente
• Se evitan las oscilaciones que probocan los bolos repetidos, consiguiendo estabilidad.
• Se requiere menor cantidad de farmaco
• Disminuyen las necesidades de halogenados

Desventajas:

• Si no se usan bombas o jeringas de infusion: velocidad excesiva, poca precision
• Elevada concentración de farmaco y efectos secundarios (CRI prolongados en el tiempo)
• Error en calculo de dosis, facil sobrepasar las dosis toxicas.

INFUSIONES A RITMO CONSTANTE (CRI) (Constant Rate Infusion): Administración intravenosa de uno o varios fármacos infundidos a velocidad constante

Ambas infusiones (continuas y ritmo constante) se usan en:

• Mantenimiento anestésico
• Postoperatorio
• UCI

Anestesia intravenosa parcial (PIVA)

• Uso de un anestésico inhalatorio en combinación con fármacos intravenosos en infusión continua
• Uso de máquina anestésica. Oxigenación garantizada
• Cambios en el plano anestésico fáciles y rápidos de ajustar
• Diferentes IC combinables con agente inhalatorio: ◦ Fentanilo ◦ Ketamina + Fentanilo ◦ Morfina + Lidocaína + Ketamina ◦ Medetomidina ◦ Dexmedetomidina

Planos anestesicos

La idonea es la fase III media para una operación. Ojo ventromedial, sin tono mandibular, sin reflejo parpebral

IMPORTANTE, con uso de ketamina el ojo se queda centrado, no significa que este en un plano III profundo.

Bloqueantes neuromusculares:

• Drogas que impiden la transmisión del impulso nervioso a la placa motora
• Los más usados No despolarizantes. Actúan bloqueando la unión de la acetilcolina con su receptor
• Atracurio, vecuronio, rocuronio y pancuronio
• Importante, necesaria VPPI
• Se usa en Cirugía oftalmológica, Cirugías delicadas, Cirugía torácica, Traumatología
• Son revertibles. Reversión BNM con Neostigmina junto con Atropina en España.

Recuperación anestésica

• Cese de agentes inhalatorios, TIVA,..
• Extubación del paciente
• Ambiente tranquilo y sin ruidos
• Antagonizar fármacos??
• Administración sedantes