Tema 24 - Cirugía mínimamente invasiva- 25/11

Clase del 25/11 Presentación

Tema 24 - Cirugía Mínimamente Invasiva Guiada por Imagen

Departamento de Patología Animal - Universidad Zaragoza

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Concepto General

• Objetivo: hacer menos daño
• Incisiones pequeñas o sin incisión
• El cirujano no ve directamente el lugar dónde está operando
• El "quirófano" se traslada al interior del cuerpo del paciente
• El cirujano no maneja directamente los tejidos con sus manos, sino mediante dispositivos que entran en el cuerpo del paciente

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Principios de la Mínima Invasión

• Nuestras manos se alejan del campo
• Necesitamos instrumentos y tecnología que nos ayuden a superar esa distancia
• Necesitamos algún medio de imagen
• Medios de imagen posibles:
  • Video: endoscopia (rígida, flexible)
  • Ultrasonidos: punción ecoguiada
  • RX: radiología intervencionista
  • TC, RMN: punción guiada por TC o RM, cirugía estereotáxica

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Ejemplos de Medios de Imagen

Ultrasonidos

• Punción sacroilíaca (caballo)
• Biopsia ecoguiada

Video

• Endoscopia (flexible, rígida)
• Laparoscopia
• Toracoscopia
• Artroscopia
• Cistoscopia

Fluoroscopia

• Texto en imagen:

• 

TC

• Punciones, biopsias

RM

• Cirugía estereotáxica: es una técnica neuroquirúrgica mínimamente invasiva que utiliza imágenes y un marco de referencia para guiar con precisión instrumentos hacia puntos específicos del cerebro.

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Diferencia Importante

• Cirugía mínimamente invasiva ≠ cirugía menor
• Ejemplos:
• Valvuloplastia pulmonar
• Cierre de shunt portosistémico
• Prótesis de aorta abdominal
• Colectomía laparoscópica

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Inconvenientes

• Equipamiento muy costoso
• Métodos complejos, curva de aprendizaje larga
• Visión 2D (de momento)
• El instrumental no permite los mismos movimientos que la mano humana
• Procedimientos menos invasivos pero con tiempos quirúrgicos más largos

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Cirugía Endoscópica

• El sitio quirúrgico está en el interior del cuerpo y el cirujano lo ve gracias a un dispositivo óptico conectado a una fuente de luz fría
• La cámara transfiere la imagen a un monitor
• Endoscopios rígidos o flexibles
• Acceso por orificios naturales o abordajes cruentos

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Endoscopia Flexible

• Óptica de ángulo recto, punta móvil desde el exterior
• Instrumental quirúrgico introducido a través del canal de trabajo
• Aplicaciones: biopsias, extracción de cuerpos extraños
• Aparición de láseres quirúrgicos (cortan y coagulan) transmitidos por el canal de trabajo

Ventriculecordectomía láser

• Tratamiento de hemiplejia laríngea o neuropatía del laríngeo recurrente (+/- aritenopexia)
• Láser transendoscópico sin necesidad de anestesia general ni incisiones

Extracción de cuerpo extraño

• Procedimiento endoscópico flexible

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Endoscopia Rígida

• Monitor SONY
• Cámara
• Fuente de luz
• Insuflador de CO2
• Bomba de líquidos

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Artroscopia

• Aplicaciones: articulaciones, vainas sinoviales, bursas
• Distensión del espacio sinovial con líquidos isotónicos estériles (SSF, RL) o gas (CO2)
• Dos incisiones: óptica e instrumental
• Principio de triangulación
• Ópticas anguladas para visión panorámica

Osteocondrosis (OCD)

• Enfermedad ortopédica del desarrollo en animales jóvenes de razas deportivas
• Tratamiento: artroscopia para eliminar fragmentos y legra hasta hueso subcondral

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Laparoscopia / Toracoscopia

• Cavidad abdominal y torácica
• Distensión con CO2 (abdomen) o aire (tórax)
• Posicionamiento del paciente (Trendelenburg)
• Uso de trocares para óptica e instrumental
• Objetivo: mantener el neumoperitoneo
• Principio básico: triangulación
• Posibilidad de conversión a cirugía abierta

Instrumental

• Trócares
• Endograpadora
• Termoselladores (corte y sellado de vasos hasta 6 mm)

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Ovariectomía Laparoscópica

• 2 o 3 trocares
• Localización y sujeción del ovario
• Fijación mediante sutura que atraviesa la pared abdominal
• Coagulación y corte del pedículo ovárico y cuerno uterino
• Extracción del ovario a través del trócar

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Criptorquidectomía

• Técnica de elección si el testículo está intraabdominal
• Puede hacerse sin anestesia general, caballo de pie, con 3 pequeñas incisiones
• Imagen con etiquetas:
• TESTÍCULO
• CONDUCTO DEFERENTE
• VASOS TESTICULARES

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MIS en Rumiantes

• Abomasopexia laparoscópica en desplazamiento de abomaso a la izquierda en vacuno de leche

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MIS en Fauna Salvaje

• Vasectomía laparoscópica para control de sobrepoblación de elefante africano (testículos intraabdominales)
• Texto en imagen: "ELEPHANT POPULATION MANAGEMENT PROGRAM"
• Nota: más aplicaciones en exóticos y fauna salvaje en: http://www.wildlifesurgery.com/page6.htm

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Nuevos Avances

SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)

• Incisión de 20 mm

NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

• Acceso por cavidades naturales: nariz, boca, ano, vagina, uretra
• Acceso abdominal por incisiones en vísceras (estómago, vagina)
• Ventajas: sin incisiones externas, menor riesgo de hernias, infección y dolor

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Radiología Intervencionista

• Objetivo: alcanzar el lugar de intervención por acceso vascular, orificio natural o punción
• Áreas: vascular y no vascular
• Guía: fluoroscopia (rayos X, imágenes en tiempo real)
• Principios de protección radiológica: distancia, reducción de tiempo, dispositivos de protección (delantal, protector tiroideo, guantes, gafas)

Procedimientos

• Abrir lo que está cerrado: dilatación con balón, stents
• Cerrar lo que está abierto: cierre de vasos anómalos, embolización de hemorragias o tumores

Método de Seldinger

• Punción con aguja fina
• Introducción de guía (alambre)
• Retirada de aguja, guía permanece
• Introducción coaxial de dispositivos sobre la guía
• Principios:
• Mientras la guía esté dentro del vaso, se puede pasar un catéter
• Mientras un catéter esté dentro del vaso, se puede pasar una guía por su interior

Material

• Introductor: protege el orificio de entrada, permite intercambios sin dañar la pared vascular
• Guías: alambres finos, diferentes calibres, dureza, morfología, conductibilidad
• Catéteres: tubulares huecos, permiten introducir sustancias o guiar otros dispositivos
• Catéter balón: dilata estenosis vasculares o en sistemas urinario/digestivo
• Stents: prótesis metálicas tubulares en forma de malla, autoexpandibles o balón expandibles

Ejemplos

• Valvuloplastia pulmonar:
• Acceso venoso (femoral o yugular)
• Recorrido: vena cava → aurícula derecha → válvula tricúspide → ventrículo derecho → válvula pulmonar → arteria pulmonar
• Angiografía para medir anillo pulmonar
• Catéter balón para dilatación
• Stenting traqueal:
• Acceso por boca
• Stent metálico autoexpandible
• Mantiene luz traqueal, evita colapso
• Complicaciones: estenosis, migración, fractura, infección

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Cirugía de Mínimo Abordaje en Ortopedia y Traumatología

• Intervenciones óseas mediante pequeñas incisiones apoyadas en imagen
• Planificación previa: Rx, TC, IRM (IASP: Image Assisted Surgical Planning)
• Durante cirugía: ecografía, fluoroscopia, Rx digital directa (IGS: Image Guided Surgery)

CAS Fracturas Tejuelo

• Fracturas sagitales completas y articulares de 3ª falange
• Tratamiento: fijación

Información extra:

• Podéis consultar los siguientes enlaces: – Asociación Española de Veterinaria en Mínima Invasión (AEVMI) • http://www.aevmi.com/ – Veterinary Laparoscopy • http://www.veterinarylaparoscopy.com/ – Grupo de Investigación en Técnicas de Mínima Invasión de la Universidad de Zaragoza • http://www.gitmi.es/ – Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón • http://www.ccmijesususon.com/ P