Tema 5 - Dolor

Clase del 25/09 por Cristina Bonastre

Fisiopatología del dolor:

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial

Nociception: recepcion, conducción y procesamiento central de las señales nerviosas generadas por la estimulacion de nociceptores. Es el proceso fisiologico que una vez completado permite la percepción consciente del dolor

Cuando tenemos un paciente anestesiado y reacciona a las intervenciones no es que le duela sino que responde al estimulo nociceptivo. No se considera dolor

Escalas del dolor

• Escalas clasicas del 1-10. En veterinaria se pregunta al dueño.
• Escala de Glasglow para el postoperatorio en veterinaria, mas de un 5 hay que adaptar la estrategia analgesica
• Escala de la Universidad de colorado - Menos usada
• Escala de Grimace - Evalua distintas expresiones faciales en distinas especies que puedan significar dolor.

Analgesia

Ausencia de la percepcon de dolor. Hay multimodal y preventiva Generalmente un opioido puro (morfina)

Importante sobre la terapia analgesica:

Opioides:

Actúan sobre la modulación, percepción y transducción a nivel periférico en la fona inflamada, producen un bloqueo presináptico de la liberación de neurotransmisores. Los que mas nos interesan son los receptores mu.

Los opioides causan:

• Analgesia
• Sedación / Euforia-Excitación
• Depresión respiratoria
• Antitusígeno
• Náuseas, vómitos
• Defecación / Estreñimiento
• Miosis / Midriasis
• Hipotermia / Hipertermia
• Bradicardia
• Hipotensión
• Retención orina

Se comportan como agonistas puros, parciales o antagonistas.

Agonistas puros

Son desplazables por los parciales) y generalmente usados en premedicación al tardar en actuar y ser mas potente.

Morfina

• Agonista puro
• Potente analgesico
• Buen sedante
• Nauseas y vomitos
• Puede producir histamina
• Inicio lento 15-30 min
• Efecto 4 horas
• Hidrosoluble, via epidural mejor que metadona

Metadona 1,5 veces mas fuerte que la morfina

• Sintetico (simbolo micro) selectivo
• Potencia similar a la morfina
• T latencia 10-15 min
• Duración 4 horas
• Mayor depresion respiratoria
• No histaminergica
• No euforica
• Sedacion
• Mas usada

Fentanilo:

• Agonista puro
• Potente analgesico
• Muy sedante
• Potente depresor respiratorio
• Bradicardia
• Inicio rapido (1m)
• Efecto corto (20min)
• Uso intraoperatorio: Recuperación anestesica cuando hay reflejo

Petidina - 1/10 de la morfina

• Sintetico (simbolo micro, mu) selectivo
• Unico que aumenta la Frecuencia Cardiaca FC
• No buenos efectos digestivo
• Buen sedante
• Espasmolitico
• Efecto corto 10min-2 horas
• Histaminergicos

Agonistas parciales

Buprenorfina

• Agonista (simbolo micro, mu) parcial
• En gatos buen analgesico
• SC, IM, IV, PO, sublingual. Diferentes vias diferentes absorbancias
• Muy lipofilica (se asocia y se disocia muy lentamente)
• Inicio de acción 20-30 min y duración 6-12 horas
• Depresion moderada de la presion arterial y frecuencia cardiaca
• Su uso es principalmente posoperatorio

Antagonistas

Butorfanol

• Agonista k/Antagonista mu. Antagonista del receptor cap
• Mas sedante
• Menos analgesico
• Mas antitusigeno
• Menor duracion del efecto

Otros - No opioide pero agonista de mu

Tramadol

• No requiere de prescripción de estupefaciente
• Control del dolor suave a moderada
• Agonista de mu

Ahora mismo se está tratando de evitar el uso de opioides y nuevas opciones estan surgiendo ya que los opioides tienen muchos efectos secundarios y problemas asociados. Epidemia de opioides en USA

La anestesia libre de opioides

• Aumenta la estabilidad hemodinamica
• Disminuye el riesgo de recurrencia/metástasis del cáncer
• Se reduce el consumo de opioides postoperatorios
• Se reduce el riesgo de hiperalgesia inducida por opioides
• Disminuye el riesgo de efectos secundarios relacionados con los opioides (disforia, constipación, depresión respiratoria, tolerancia, prurito,…)

Analgesicos locales (piel, subcutaneo, extermidades, dolor somatico)

Agonistas alfa-2 adrenérgicos

• Receptores alfa2: SNC, médula espinal, vasos, riñones…
• Inhiben liberación NT:Noradrenalina
• Disminuyen actividad simpática
• Corta duración
• Sedación profunda
• Depresión respiratoria
• Vasoconstricción periférica
• Bradicardia

AGONISTAS ALFA-2

• Xilacina
• Romifidina
• Detomidina
• Medetomidina
• Dexmedetomidina

ANTAGONISTAS ALFA-2

• Yohimbina
• Atipamezol

Antagonistas NMDA

KETAMINA

• Anestésico disociativo
• Antagonista de receptores NMDA
  • Acción antihiperalgésica:
  • Previene sensibilización central
• Estimula el SNC y SN simpático
• ANALGESIA también a dosis subanestésicas
• Corta duración: 30-45 min.
• Dolor isquémico y somático

Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

Potentes inhibidores de prostaglandinas y tromboxano vía inhibición de la ciclo-oxigenasa (COX-1 y COX-2)

• Eficaces en dolor somático
• Inicio acción de 30-60 min
• Efectos: Antiinflamatorio, analgésico y antipiréticos
• Pre o postquirúrgicos
• Metabolismo hepático
• Excreción renal Mejor en postoperatorio ya que reduce la capacidad renal. No en pacientes con problemas de coagulación

• No selectivos: inhiben ambas isoenzimas
  • Ketoprofeno
  • Tepoxalin
• COX-1 selectivos
  • Flunixin meglumine
• COX-2 selectivos
  • Meloxicam
  • Carprofeno
• COX-2 específicos (Coxibs)
  • Robenacoxib
  • Firocoxib
• Piprants: Actúan sobre el receptor EP4
  • Grapiprant

Paracetamol

• Analgésico
• Antipirético
• Poco efecto antiinflamatorio
• Acción sobre COX-3, subforma de COX-1. Inhibe la síntesis de PG E2 en el SNC
• NO usar en gatos. Toxicidad
• Dolor agudo/Dolor crónico

Otros agentes analgésicos

• Metamizol (dipirona)
• Canabinoides
• Gabapentina
• Pregabalina
• Magnesio
• Capsaicina