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Seminario 2 - Casos Clinicos - /

Clase del /

Seminario 2

diciembre 2024

Revista: Argos, 199: 64-70,
4

Tabla 2. Infusión continua de una combinación de fármacos.

Tipo de infusión Fármaco Dosis Volumen del fármaco en 500 ml de suero
Infusión continua de morfina, lidocaína y ketamina (MLK) simplificada a 3 mg/kg/h Morfina 0,24 mg/kg/h 2 ml de morfina 20 mg/ml
Lidocaína 3 mg/kg/h 25 ml de lidocaína 20 mg/ml
Ketamina 0,6 mg/kg/h 1 ml de ketamina 100 mg/ml
Infusión continua de fentanilo, lidocaína y ketamina (FLK) simplificada a 3 mg/kg/h Fentanilo 3,6 µg/kg/h 12 ml de fentanilo 50 µg/ml
Lidocaína 3 mg/kg/h 25 ml de lidocaína 20 mg/ml
Ketamina 0,6 mg/kg/h 1 ml de ketamina 100 mg/ml

Uso de infusiones a ritmo constante

Miguel Ángel Cabezas Salamanca
Servicio de Cirugía y Anestesia – Hospital Puchol, Madrid
Imágenes cedidas por los autores

Denominada IRC, permite la administración constante de fármacos durante el periodo perioperatorio y la hospitalización del animal, mejorando así la calidad analgésica en los pacientes.

SUCO

Yorkshire terrier
13 años
Peso: 9 kg
Macho castrado
Operado hace años de ligamentos cruzados

MOTIVO DE CONSULTA

  • Cuando operaron de la cadera al propietario de Suco faltaban mucho de casa dejándolo muchas horas solo.
  • Desde entonces se orina en casa con frecuencia.

EXPLORACIÓN

  • Fuerte dolor a la movilización del tercio posterior.
  • Cojera manifiesta.
  • Reticente a caminar.

Urianálisis

  • Densidad: 1012 (>1035)
  • Proteína: 0 (ausencia)
  • pH: 6 (5.5–7)

Bioquímica

  • BUN: 93 mg/dl (7–27)
  • Creatinina: 3.9 mg/dl (0.5–1.8)
  • Fósforo: 6.9 (2.5–6.8)
  • Calcio: 12.4 (7.9–12.0)

Hematología normal: no hay anemia

Hay fallo renal, obesidad, grasa

Tramadol demasiado potente y deficiente en perro, benzodiacepinas tampoco, AINES no se puede dar en neonatos, viejos o con fallo renal. Meloxicam o carprofeno, carprofeno mejor. COXIB dan menos efectos secundario pero no se pueden poner con otros coxibs

Diagnóstico

  • IRC (Insuficiencia Renal Cronica) poliúrica
  • Artrosis de cadera (confirmada por ecografía dorso-ventral y ecografía)

¿CUÁLES SON LAS PRIORIDADES?

¿PLAN TERAPÉUTICO?

No podemos dar AINES Buprenorfina regulero en cuanto a que hay que dar inyectable cada 12 horas NO COXIBS mas adecuado. Grapiprant y Bendivenmap

Para la obesidad, peptidos bioactivo, suplementos, ejercicio sin carga

Caso clínico – Pastor alemán macho, 2 años

Presenta una cojera que aumenta con el ejercicio.
Balanceo de caderas al caminar y trotar.

Exploración traumatológica:

  • Cojera marcada de extremidades posteriores
  • Dolor a la palpación
  • Atrofia muscular de la cadera

Radiografía VD de cadera → DISPLASIA DE CADERA

¿Qué afirmación es POCO ADECUADA?

  1. “El paciente es demasiado joven como para tomar AINEs de forma crónica. Tratar el dolor agudo con un morfínico como buprenorfina y esperar hasta nuevas crisis.” ESTA. No es demasiado joven
  2. “Dado que el perro es aún joven, proponer un AINE puntual como el carprofeno; revisar en una semana.”
  3. “Prescribir un pienso rico en ácido hialurónico y condroitín sulfato.”
  4. “A pesar de que el perro es joven, proponer administración crónica de un COXIB como robenacoxib.”

Crisis de dolor en el mismo paciente a los 6 años

Está tomando:

  • Meloxicam oral diario
  • Omeprazol diario

¿Cómo aliviar una crisis aguda puntual?

  1. Doblar la dosis de meloxicam un par de días.
  2. Añadir un segundo AINE potente como ketoprofeno 4–5 días.
  3. Anular meloxicam + omeprazol y pautar COXIB.
  4. Añadir a la receta un morfínico, tipo tramadol, 24–48 h. AHORA EL TRAMADOL da mas problemas

Ventajas e inconvenientes de pautas en dolor agudo persistente en cáncer

  1. Fentanilo parche transdérmico, cada 2 días - Es la mejor pero un perro se la puede comer e intoxicarse
  2. Buprenorfina inyectable, cada 24 h - Mucho tiempo
  3. Butorfanol inyectable, cada 6 h - Muchas injecciones
  4. Tramadol oral, pautado cada 12 horas - Mucho tiempo

Cual es antiemetico? RELLENAR

  • Petidina
  • Acepromacina
  • Fentanilo
  • Tramadol
  • Buprenorfina
  • Naloxona (antagonista)

Que farmaco, de entre los siguientes no esta indicado en tratamiento epileptico canino?

  • Imepitoina
  • Tiletamina (Anestesico disociativo, se usa con zolacepam)
  • Diacepam
  • Fenobarbital

Señala la paita de adecuada para un conejo en cirugia de 30 min en un conejo adulto sano

  1. Medetomidina IM + Buprenorfina IM + Ketamina IM (Relajante, analgesia y sedante. Ademas se compensa medetomidina como depresor y ketamina como excitante)
  2. Acepromacina SC + Propofol IM + Anestesia inhalatoria (NO SE PUEDE DAR FENTANILO IM)
  3. Diacepam IM + Tiopental IV (DIACEPAM NO SE PUEDE IM, MIDAZOLAM SI. Ademas no hay analgesia)
  4. xilazina + Fentanilo + Pentabarbital (Pentobarbital)

Tabla de dosificación de agentes analgésicos más comunes (imagen)

Incluye:

  • Petidina
  • Fentanilo
  • Tramadol
  • Buprenorfina
  • Naloxona
  • Gabapentina
  • Amantidina
  • Amitriptilina
  • Prednisolona
  • Meloxicam
  • Robenacoxib
  • Carprofeno

Con dosis detalladas, intervalos, vías y comentarios clínicos (dolor leve, moderado, severo, neuropático, etc.).

CASO CLÍNICO: GARFIELD

  • Gato agresivo, no se seda.
  • Viene por prurito pero no se puede explorar.

Lleva puesto: Dexmedetomidina 10 µg/kg

ALTERNATIVAS:

  • Alfaxalona
  • Diazepam / Midazolam
  • Acepromazina
  • Ketamina

(Imagen de gato difícil de manejar)

HIPERESTESIA FELINA

Síndrome con:

  • Alteraciones de comportamiento
  • Contracciones musculares anormales
  • Estímulos percibidos con intensidad excesiva
    Conocido como “rolling skin disease”.

Videos citados:

  • https://youtu.be/hfWBzn-8rkg
  • https://youtu.be/sV4WCeEZ?to
  • https://youtu.be/fGdVIF]-wXQ
  • https://www.youtube.com/watch?v=mgAzz0-i6Fo

Hiperestesia: definición

Aumento patológico de la percepción sensorial, incluso ante estímulos suaves.

Etiologías teóricas

  • Crisis epiléptica parcial localizada
  • Comportamiento obsesivo-compulsivo con hiper-inervación dopaminérgica
  • Estímulo inflamatorio cutáneo (DAPP, alergia alimentaria, atopía, etc.)
  • Trastorno de comportamiento primario (estrés, ansiedad)
  • Miopatía vacuolar por toxoplasmosis
  • Otras: esteatitis, intoxicación por plomo, glándulas anales, desequilibrios hormonales, hipertiroidismo, tumores cerebrales, lesiones medulares…

Tratamiento según causa

Si hay signos de hipersensibilidad:

  • Desparasitación interna y externa
  • Dieta hipoalergénica
  • La mayoría responde solo a esto
  • Puede añadirse: Glucocorticoides

Si se sospecha epilepsia:

  • Fenobarbital 3 mg/kg PO cada 12 h
  • Ajustar dosis para mantener niveles séricos 20–40 µg/ml

Terapias alternativas:

  • Acupuntura (casos de dolor neuropático o compulsivo)

Dolor neuropático

  • Gabapentina: 2.5–10 mg/kg VO cada 8–24 h
  • Amantidina: 3–5 mg/kg VO cada 24 h
  • Combinar con AINE u opioide

Trastorno de conducta (sin causa orgánica)

Mejorar ambiente:

  • Reducir estrés
  • Especialmente en hogares multi-gato
    Farmacoterapia:

Tabla de modificadores de conducta

Clase farmacológica Principio activo Dosis Efectos secundarios
Antidepresivos tricíclicos Clomipramina 0.5–1 mg/kg VO q24h Retención urinaria, estreñimiento, sedación, sequedad bucal
Benzodiacepinas Lorazepam 0.125–0.5 mg/kg PO q8–24h Sedación, ataxia
Diazepam 0.2–0.5 mg/kg PO q12–24h Anorexia, sedación, vómitos, inquietud, diarrea
ISRS Fluoxetina 0.5–2 mg/kg PO q12–24h —
Paroxetina 0.5–1 mg/kg PO q12–24h —

RELLENAR Seminario 2B

Caso 1 Pacient politratado y manejo perioperatorio 10 años 30 kg. Tratamiento por:

  • Artrosis severa (meloxicam diario)
  • Epilepsia idiopatica (Fenobarbital BID o dos veces al dia, niveles terapeuticos)
  • Sobrepeso leve
  • Sopl sistolico grado II sin signos clinicos

Viene por decaimiento, anorexia, dolor abdominal y 2 vomitos.

Las analiticas dan que tiene daño hepatico

¿Cual es el primer ajuste terapeutico?

  1. Administrar mas meloxicam
  2. Mantener meloxicam y asociar carprofeno
  3. Suspender temporalmente el AINE y priorizar analgesico no AINE
  4. Cambiar meloxicam por dexametasona en dosis antiinflamatoria

¿Analgesia mas apropiada? Metadona IV o IM titulada al efecto

¿Que sedacion facilita mejor el manejo sin comprometer en exceso el estado general?

  1. Midazolam o diacepam asociados al opioide ya instaurado
  2. Dexmedetomidina a dosis moderadas asociada al opioide (Tambien vale si esta estable vascularmente)
  3. Tramadol
  4. Acepromazina

Manejo de urgencia mas adecuado en esta crisis

  1. Aumentar la dosis de fenobarbital
  2. Administrar diacepam o midazolam via IV, rectal o intranasal Se pueden dar mas dosis si no da resultado
  3. Administrar tiopental (se podria usar o propofol pero mas comodo los otros
  4. Suspender todo tratamiento y esperar que ceda

Crisis controlada y paciente estable se plantea una sedacion profunda o induccion corta para Agente de induccion mas apropiado

  1. Etomidato IV titulado al efefcto
  2. Propopfol a bolo rapido
  3. Tiopental IV en dosis unica sin valorar respuesta
  4. Ketamina sola a dosis altas

Etomidato produce mioclonias y convulsiones en predispuestos, tambien inhibe la cortisol.

Caso 7 Gata geriatrica compleja con necesidad de decision perioperatoria 14 años. Enfermedad renal cronica IRIS II, hipertension controlada con amlodipino, osteoartritis cronica tratada con meloxicam, soplo sistolico suave, desorientacion o sindrome cognitivo incipiente.

Ahora come poco, vomita ocasionalmente y se esconde. dolor e hiporexia (falta de apetito). Taquicardia, taquipnea, hipertension, deshidratacion, dolor abdominal, extermidades frias, debilidad muscular, ha empeorado la enfermedad renal cronica ha pasado a insuficiencia renal aguda (Creatinina de 2,1 a 2,6)

Se sospecha colecistitis o pancreatitis Fluidoterapia de Ringer lactato o salina

Importante NO SE PUEDE PONER mucha velocidad por el faño renal. entre 2 y 5, si no estuviese deshidratado, 2-3 si normal. Se lo podremos subir si vemos la cantidad de orina que se forma. Hayq ue poner tanto como se excrete (un pelin mas)

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