Resumen de todos los temas

1 FISIOPATOLOGIA DE LA SANGRE Prof. Dra. M. Carmen Aceña Fabián En la sangre, complejo polisistemático y polifuncional, se distinguen varios sistemas con sus correspondientes funciones:

Sistema eritrocitario, de los glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos cuya misión fundamental es ser vector de O2 y CO2
Sistema leucocitario, de los glóbulos blancos o leucocitos que intervienen en las funciones de defensa del organismo.
Sistema trombocitario, de las plaquetas o trombocitos que participan en los procesos de coagulación y en el mantenimiento de la hemostasia.
Sistema plasmático, del plasma o líquido en el que se encuentran los anteriores tipos celulares y una serie de sustancias en estado coloidal o en dilución (proteínas, lípidos, glúcidos, vitaminas, hormonas, minerales, etc). Todas las células de la sangre se forman en la MEDULA OSEA a partir de una única célula pluripotencial (HEMATOPOYESIS) SISTEMA ERITROCITARIO Los hematíes se forman en la médula ósea a partir de la célula pluripotencial, tras un proceso que implica sucesivas divisiones celulares o mitosis (hasta estadio de rubricito) y un proceso de maduración. La eritropoyesis básicamente está regulada por las hormonas:
Eritropoyetina: actúa directamente sobre las células pluripotenciales y CFC-E induciendo la proliferación y diferenciación de las células eritroides
Otras: andrógenos, hormona del crecimiento, hormonas tiroideas y glucocorticoides potencian los efectos de la eritropoyetina Los glóbulos rojos tienen forma bicóncava (son más estrechos en el centro que en la periferia). Carecen de núcleo en los mamíferos. En su citoplasma contienen hemoglobina, molécula indispensable para llevar a cabo su función. Para que se formen los hematíes normalmente se precisa básicamente vitamina B12, ácido fólico y hierro. 2 EVALUACION LABORATORIAL DEL SISTEMA ERITROCITARIO Se realiza mediante la valoración de los siguientes parámetros del HEMOGRAMA o análisis hematológico. 1.- Valor hematocrito (%)
Concentración de hemoglobina (g/dl)
Número de glóbulos rojos (nº/mm3 o µl) Parámetros muy relacionados entre sí de manera que sus modificaciones están siempre ligadas. 2.- Indices eritrocitarios (de Wintrobe)
Volumen corpuscular medio (VCM)= Hto/nºGR x 10 (fl)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)= Hb/nºGR x 10 (pg)
Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC)= Hb/Hto x100 (% ó g/dl) Estos índices son muy útiles para el diagnóstico de las anemias: VCM normal= normocítica VCM aumentado= macrocítica VCM disminuido= microcítica CHCM normal= normocrómica CHCM disminuido= hipocrómica 3.- Recuento de reticulocitos Es uno de los mejores indicadores de la actividad eritropoyética (excepto en équidos). El contaje se realiza sobre una extensión de sangre teñida con tinción supravital (azul cresil brillante o nuevo azul de metileno). Pueden hacerlo también algunos analizadores automáticos. Puede expresarse como:
Porcentaje de entre todos los glóbulos rojos (%)
Número absoluto (nº reticulocitos/µl = % reticulocitos x nº GR/100 En función de los reticulocitos las anemias pueden ser:
Regenerativas: aumento en el número de reticulocitos circulantes (nº reticulocitos/µl)
No regenerativas: número de reticulocitos circulantes normal o disminuido 3 4.- Examen del frotis sanguíneo En la extensión de sangre (frotis sanguíneo) se valoran los cambios en el aspecto y morfología de los glóbulos rojos.
Alteraciones en el tamaño:
Anisocitosis: presencia de glóbulos rojos de distinto tamaño en una muestra. Cierto grado de anisocitosis es normal sobre todo en perro, gato y vacunos.
Microcitosis: presencia de microcitos o hematíes de tamaño inferior al normal (Ej: anemia por deficiencia de hierro)
Macrocitosis: presencia de macrocitos o glóbulos rojos de tamaño superior al normal. (Ej: reticulocitosis en anemias regenerativas, anemia por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico)
Alteraciones en la coloración:
Anisocromía: presencia de glóbulos rojos con distintas coloraciones/tonalidades en una preparación.
Hipocromía: presencia de hematíes menos teñidos de lo normal o con mayor palidez central. Suele asociarse con microcitosis (Ej: anemia por deficiencia de hierro)
Policromasia o policromatofilia: alteración en la afinidad por los colorantes de manera que los hematíes aparecen más azulados. Estos hematíes suelen corresponder con reticulocitos por lo que su presencia constituye un signo de regeneración.
Alteraciones en la forma:
Poiquilocitosis: presencia de eritrocitos de diferentes formas en una misma preparación.
Equinocitos o células crenadas: glóbulos rojos de forma estrellada. Se consideran un artefacto debido a cambios de pH de los colorantes o defectos de secado. También se asocian a determinadas situaciones patológicas como uremia y CID.
Acantocitos: hematíes con espículas o prolongaciones gruesas, irregulares y poco numerosas. Se encuentran en perros con hemangiosarcoma, hemangiomas, enfermedades hepáticas graves.
Esferocitos: eritrocitos esféricos, pequeños (microcitos), completamente teñidos ya que han perdido su biconcavidad. Se forman a partir de glóbulos rojos revestidos de anticuerpos o complemento y que han sido parcialmente fagocitados por macrófagos. Son característicos de las anemias hemolíticas inmunomediadas.
Esquistocitos: fragmentos irregulares de glóbulos rojos de morfología diversa (triangulares, media luna, espiculados…). Resultan de un daño mecánico durante la circulación en situaciones como hemólisis en CID, ciertos tumores malignos (hemangiosarcoma), insuficiencia cardiaca congestiva y lesiones valvulares, mielofibrosis. 4
Células en diana o dianocitos: glóbulos rojos que presentan una zona central con hemoglobina separada total o parcialmente por una zona pálida de otra zona de hemoglobina periférica. Se generan por una redistribución anómala de la hemoglobina dentro de la célula. Se encuentran en hepatopatías graves y en anemias por déficit de hierro.
“Rouleau” o hematíes en pilas de monedas: aparecen en los procesos inflamatorios por el incremento de fibrinógeno y proteínas plasmáticas.
Presencia de inclusiones
Glóbulos rojos “nucleados” (eritroblastos): alguno puede estar presente en perros y gatos sanos. Aumentan en casos de anemia regenerativa severa. Sin reticulocitosis, pueden aparecer en ciertas enfermedades mieloproliferativas, hemangiosarcoma, algunas enfermedades hepáticas.
Cuerpos de Howell-Jolly: restos nucleares basófilos redondos y únicos, generalmente excéntricos. Pueden verse en gatos sanos. Suelen ser signo de intensa actividad eritropoyética (signo de regeneración en caso de anemia); también pueden encontrarse en animales esplenectomizados o con tumores esplénicos y tras la administración de glucocorticoides.
Cuerpos de Heinz o cuerpos eritrocitarios refráctiles: cuerpos ovales o redondos simples que hacen prominencia en los glóbulos rojos. No se tiñen con los colorantes habituales y aparecen refráctiles con tinciones supravitales (Azul cresil brillante, Nuevo azul de metileno). Pueden observarse en gatos sanos. Son restos de hemoglobina desnaturalizada por acción de medicamentos o agentes oxidantes que producen anemia hemolítica (AH por cuerpos de Heinz)
Punteado basólfilo: presencia de puntos múltiples teñidos de azul que representa el agregado de ribosomas de los reticulocitos, por tanto, aparecen en anemias regenerativas (signo de regeneración)
Presencia de parásitos (Babesia, Anaplasma…) 5.- Examen de médula ósea
Indicaciones de su estudio
Obtención de la muestra (biopsia o aspiración)
Recuento diferencial (mielograma), valoración de la morfología y relación mieloide/eritroide FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA ERITROCITARIO: ANEMIAS Y ERITROCITOSIS ANEMIA
Definición: Reducción en la cantidad de células rojas circulantes y de la capacidad de transporte de O2, que se caracteriza por una disminución en el nº de hematíes, valor hematocrito y concentración de hemoglobina en el hemograma. Puede obedecer a diferentes causas y no suele ser una enfermedad primaria, sino que generalmente es resultado de otra enfermedad. 5
Signos clínicos: son variables dependiendo de la gravedad, rapidez de instauración y causa primaria. Como manifestaciones clínicas comunes se encuentran: palidez de mucosas, intolerancia al ejercicio, debilidad, depresión, taquicardia (en ocasiones soplo cardiaco) y taquipnea. CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS ANEMIAS REGENERATIVAS
Hemorrágica o por pérdida de sangre Aguda Crónica
Hemolítica Extrínseca Intrínseca Por fragmentación o angiopática ANEMIAS NO REGENERATIVAS
Por deficiencias nutricionales Vitaminas Minerales
Por depresión, hipoproliferativas o hipoplásicas Enfermedad crónica o inflamatoria Neoplasias Enfermedades endocrinas Enfermedades parasitarias
Anemia aplásica ANEMIAS REGENERATIVAS ANEMIA HEMORRAGICA Debidas a pérdida de sangre aguda o crónica
Aguda: heridas, traumatismos, coagulopatías, tumores.
Crónica: hemorragias gastrointestinales, neoplasias, afecciones urinarias (hematuria), alteraciones de la hemostasia, parásitos externos. Según localización: externa o interna. Anemia hemorrágica aguda: Se desarrolla por la pérdida de una cantidad significativa de sangre en corto espacio de tiempo, cuya primera consecuencia es una hipovolemia. En momentos iniciales el hemograma es normal ya que se produce una pérdida global de los componentes de la sangre. Rápidamente se produce una hemodilución compensadora, al empezar a restaurarse la volemia por paso de líquidos tisulares al espacio intravascular. Es entonces cuando se hacen evidentes los signos de anemia junto a hipoproteinemia. La respuesta reticulocitaria (aumento de reticulocitos en circulación) se encuentra a partir del tercer día posthemorragia. Entre el tercer y quinto día ya se podrán ver signos de regeneración (anemia regenerativa macrocítica y normo o hipocrómica). 6 La respuesta regenerativa alcanza el máximo aproximadamente a los 10 días y luego decrece hasta normalizarse en varias semanas. Otras modificaciones que pueden observarse son hipoproteinemia, trombocitosis, y en ocasiones leucocitosis. Anemia hemorragia crónica Es debida a la pérdida persistente o reiterada de cantidades relativamente pequeñas de sangre. Las modificaciones del hemograma son muy discretas y dependen del momento en que se encuentre el proceso. Al principio se evidencia una anemia regenerativa macrocítica y normo o hipocrómica. Finalmente puede llegarse a una carencia de hierro (sobre todo en hemorragias externas por la pérdida del hierro del grupo hemo) y esto conlleva una imposibilidad de regeneración medular dando lugar a una anemia no regenerativa microcítica e hipocrómica característica de anemia ferropénica Otras modificaciones son hipoproteinemia persistente, trombocitosis. ANEMIA HEMOLITICA Anemia debida al aumento en la destrucción de eritrocitos. La hemólisis puede ser:
Intravascular: lisis de hematíes en circulación por lesión de la membrana celular.
Extravascular: destrucción de los glóbulos rojos en los órganos del sistema fagocítico mononuclear.
Clasificación fisiopatológica de las anemias hemolíticas 1- Anemias hemolíticas extrínsecas: *A.H. inmunomediada *A.H. por cuerpos de Heinz *A.H. infecciosas 2- Anemias hemolíticas intrínsecas 3- Anemias hemolíticas por fragmentación o angiopáticas 1- Anemias hemolíticas extrínsecas Los glóbulos rojos se alteran por influencias externas (anticuerpos antihematíes, drogas, parásitos). Estos eritrocitos alterados son consecutivamente destruidos. Son las anemias hemolíticas más frecuentes.
Anemia hemolítica inmunomediada (AHI) Se debe a la presencia en circulación de anticuerpos antihematíes que se unen a la superficie de los glóbulos rojos provocando su destrucción. La causa de la formación de estos anticuerpos no siempre se llega a conocer, así la AHI puede ser:
Primaria o no asociativa: autoinmune o idiopática
Secundaria o asociativa: la inducción de la formación de anticuerpos antihematíes se debe al efecto de agentes infecciosos, drogas o fármacos, vacunas, toxinas, neoplasias o comorbilidad. La hemólisis puede ser intra o extravascular, aunque generalmente se dan ambas predominando una u otra según el tipo y concentración de anticuerpo. 7
Signos clínicos: instauración brusca o repentina de una anemia severa que se suele acompañar de ictericia, coloración anómala de la orina y signos inespecíficos como anorexia, fiebre, vómitos. Incluso puede haber signos relacionados con el desarrollo de un estado de hipercoagulabilidad como trombosis pulmonar y fallos orgánicos.
Signos biopatológicos:
Hiperbilirrubinemia con o sin ictericia
Incremento de urobilinógeno y urobilina en orina
Hemoglobinuria y bilirrubinuria inconstante y transitoria
Aumento de estercobilinógeno y estercobilina
Hemograma: anemia severa, respuesta regenerativa muy intensa, agrupamiento de hematíes o autoaglutinación y esferocitosis. Para el diagnóstico definitivo puede ser útil el Test de antiglobulina directa o Test de Coombs, que permite detectar la unión de anticuerpos con o sin componentes del complemento a la superficie de los hematíes.
Anemia hemolítica por cuerpos de Heinz Los cuerpos de Heinz son masas de hemoglobina precipitada que resultan de la oxidación de la globina. Esta hemoglobina anómala altera la flexibilidad celular originando la fragmentación y lisis del glóbulo rojo Se conocen muchas drogas y sustancias oxidantes que causan hemólisis por cuerpos de Heinz (p.ej. aspirina y azul de metileno en gatos; toxicidad por cebollas en perro; intoxicación crónica por cobre el perro y rumiantes ….) Clínica y bioquímicamente no difieren de otros tipos de anemia hemolítica. Para su diagnóstico deberá comprobarse la existencia de los cuerpos de Heinz mediante tinción supravital.
Anemia hemolítica infecciosa Provocada por agentes infecciosos (bacterias, virus, ricketsias y protozoos). Ej: babesiosis y leptospirosis en perro; mycoplasmas en gato; anemia infecciosa equina en caballo. 2- Anemias hemolíticas intrínsecas Se deben al acortamiento de la vida media de los hematíes por un defecto metabólico intrínseco debido a deficiencias enzimáticas congénitas.
Deficiencia de piruvatokinasa
Deficiencia de fosfofructokinasa 3- Anemias hemolíticas por fragmentación Se producen por alteración del sistema microvascular (anemias hemolíticas angiopáticas o microangiopáticas), los hematíes se fragmentan al circular por él sin que exista una alteración propia en los glóbulos rojos. Es característica la presencia de esquistocitos. Pueden producirse en CID y hemangiosarcoma. 8 ANEMIAS NO REGENERATIVAS ANEMIAS POR DEFICIENCIAS NUTRICIONALES Anemia por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico Causas de carencia:
Falta en la dieta
Malabsorción
Incremento de las necesidades (gestación, periodo neonatal)
Algunos fármacos Ambas vitaminas son necesarias para síntesis de ADN. Su deficiencia bloquea la síntesis de ADN y detiene la división celular, aunque la maduración del citoplasma no se ve afectada. Esto se traduce en una disociación entre el desarrollo del núcleo y el del citoplasma La anemia suele ser macrocítica-normocrómica. En la médula ósea se suelen ver afectadas todas las series celulares:
Serie roja: células grandes de núcleo con cromatina de fina textura y de citoplasma cargado de hemoglobina (megaloblastos,) de los cuales derivarán hematíes de mayor tamaño (macrocitos). Por eso, esta anemia se denomina también anemia megaloblástica.
Serie blanca: mielocitos y metamielocitos gigantes cuya maduración conlleva a la formación de grandes neutrófilos hipersegmentados.
Megacariocitos: algo inferiores en tamaño y con pocos núcleos lo cual genera una trombocitopenia. Anemia por otras deficiencias vitamínicas (experimentales) Anemia por deficiencia de hierro (anemia ferropénica) Causas de déficit de hierro:
Pérdidas de hierro asociadas a hemorragias crónicas
Aporte insuficiente: importante en lactantes y animales en crecimiento (lechones, terneros y cachorros de perro de razas grandes).
Defectos en absorción: síndromes de malabsorción. La anemia suele ser microcítica-hipocrómica. Al faltar hierro, la maduración de la serie eritroide en la médula ósea se prolonga ya que las células permanecen allí más tiempo para intentar completar su contenido de hemoglobina. Esto se acompaña de un mayor número de divisiones celulares y consiguientemente se generan células eritroides mas pequeñas (microcíticas) que al no completar su contenido en hemoglobina darán lugar a glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos circulantes. Anemia por deficiencia de cobre (anemia cupropénica) 9 La deficiencia de cobre genera una interferencia con el metabolismo del hierro impidiendo que los precursores eritroides lo utilicen para la síntesis de hemoglobina. Además, la vida media de los glóbulos rojos puede estar disminuida.
Causas de deficiencia:
Primarias: aporte deficiente o absorción defectuosa
Secundarias: pastos ricos en molibdeno (vacuno) El tipo de anemia depende de la especie animal (p.ej. en el perro la anemia es muy leve, en los corderos son más importantes los signos neurológicos..) ANEMIAS POR DEPRESION O HIPOPROLIFERATIVAS Anemia de enfermedad inflamatoria (o enfermedad crónica) En una amplia variedad de enfermedades inflamatorias/crónicas se produce una anemia no regenerativa normocítica-normocrómica cuya gravedad es muy variable, aunque generalmente no llega a ser severa. La patogenia de este tipo de anemia es multifactorial. Se produce un bloqueo en la movilización de los depósitos de hierro (que implica una menos disponibildad de hierro), un acortamiento en la vida media de los hematíes y una menor respuesta de la médula ósea a la eritropoyetina. En sangre periférica además de anemia puede encontrarse un leucograma inflamatorio. En la médula ósea se observará hipoplasia eritroide, hiperplasia granulocítica y aumento de los depósitos de hierro. Además, se asocia a una disminución de los valores séricos de hierro y transferrina y aumento de los de ferritina. Anemia asociada a enfermedad renal En las enfermedades renales graves con uremia se produce una anemia no regenerativa normocítica-normocrómica debida principalmente a la disminución de la producción de eritropoyetina por parte de los riñones lesionados. Anemia en neoplasias En muchos tumores malignos se puede producir anemia bien por depresión eritropoyética o por otros mecanismos como pérdida de sangre, producción de autoanticuerpos, etc. Anemia en enfermedades endocrinas En algunas enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo o el hipoadrenocorticalismo puede producirse una anemia no muy severa. ANEMIA APLASICA Se produce por una supresión de la funcionalidad de la médula ósea que suele expresarse como pancitopenia (disminución de todas las células de la sangre = anemia + leucopenia + trombocitopenia).
Causas de aplasia medular: 10  Algunas infecciones (FelV, FIV, Parvovirus, virus de la panleucopenia felina, rickettsias).  Efecto de algunos fármacos (antineoplásicos, estrógenos)  Mieloptisis: invasión del espacio medular por células o elementos que desplazan a las células hematopoyéticas como células neoplásicas (procesos mielo o linfoproliferativos o metástasis) o fibroblastos (mielofibrosis) bien por proliferación primaria o secundaria para reparar un daño medular  Radiaciones Está descrita una aplasia pura de células rojas que es un proceso inmunomediado. ERITROCITOSIS La policitemia, poliglobulia o eritrocitosis es el aumento del número de glóbulos rojos/µl sobre los valores considerados normales para cada especie y, consiguientemente, el aumento de la hemoglobina y del hematocrito. La eritrocitosis es menos frecuente y tiene menor significado clínico que la anemia. La consecuencia general de la eritrocitosis es el aumento de la viscosidad de la sangre que conlleva incremento de la volemia con acumulación de sangre en pequeños vasos y anomalías en la coagulación, por eso se produce color rojo oscuro en piel y mucosas, hipertensión, congestión de vísceras (hígado, cerebro), tendencia a hemorragias, riesgo de trombosis. Clasificación de las eritrocitosis
Eritrocitosis relativa (deshidratación, contracción esplénica)
Eritrocitosis absoluta
Secundaria

Por aumento compensatorio de eritropoyetina (policitemia secundaria "apropiada"):

Altitud
Enfermedad pulmonar crónica
Shunts cardiovasculares

Por aumento no fisiológico de eritropoyetina (policitemia secundaria "no apropiada")

Algunas neoplasias
Algunas enfermedades renales
Primaria = Policitemia vera Policitemia o eritrocitosis absoluta primaria o policitemia vera Enfermedad mieloproliferativa crónica que afecta a la célula pluripotencial hematopoyética que se expresa afectando preferentemente a la línea eritroide dando lugar a una proliferación excesiva de progenitores eritroides que no dependen de la eritropoyetina para su diferenciación y maduración hasta dar lugar a glóbulos rojos funcional y morfológicamente normales. 11 SISTEMA LEUCOCITARIO Los leucocitos o glóbulos blancos se forman en la médula ósea y en órganos linfoides, tienen funciones básicamente defensivas y pueden ser de dos tipos:
Polimorfonucleares o granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
Mononucleares o agranulocitos: linfocitos y monocitos. EVALUACION LABORATORIAL DEL SISTEMA LEUCOCITARIO 1- Análisis de sangre
Recuento del número de glóbulos blancos/µl
Fórmula leucocitaria o recuento diferencial de leucocitos, sobre una extensión sanguínea, nos proporciona información del número relativo (%) de los diferentes tipos de leucocitos. Conociendo el nº de leucocitos totales, debe calcularse el nº absoluto de cada tipo de leucocito. Algunos contadores automáticos también pueden realizar un recuento diferencial completo.
Curva de Arneth, nos indica el porcentaje de las diferentes categorías de neutrófilos según el número de segmentaciones de su núcleo (grado de maduración de la población de neutrófilos) Alteraciones o desviaciones de la curva:
Desviación a la derecha = aumento en el número de neutrófilos muy maduros o formas más viejas.
Desviación a la izquierda = aumento en el número de formas juveniles. La desviación izquierda, puede ser regenerativa (si se acompaña de leucocitosis y neutrofilia) o degenerativa (cuando el número de leucocitos es normal o bajo). 2- Análisis de médula ósea
Indicaciones de su estudio
Obtención de la muestra (biopsia o aspiración)
Recuento diferencial (mielograma), valoración de la morfología celular y relación mieloide/eritroide FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA LEUCOCITARIO
Alteraciones reactivas: consecuencia de la respuesta de los órganos hematopoyéticos a la acción de determinados agentes.
Leucocitosis
Leucopenia
Alteraciones esenciales: caracterizadas por una proliferación incontrolada y de causa generalmente desconocida que afecta al sistema leucocitario 12
Enfermedades mieloproliferativas
Enfermedades linfoproliferativas ALTERACIONES REACTIVAS LEUCOCITOSIS Aumento del número de leucocitos sobre el límite superior normal de la especie. Generalmente son debidas al aumento del número de alguno de los tipos de leucocitos y casi siempre se asocian al aumento de los neutrófilos. Neutrofilia Incremento en el número de neutrófilos:
relativo (aumento en el porcentaje)
absoluto (incremento en el número de neutrófilos/µl). Neutrofilia fisiológica: estro (vaca), fases iniciales de gestación (perra y vaca), digestión (perro y cerdo), nerviosismo y manipulación. Las principales situaciones patológicas que cursan con neutrofilia son la inflamación (aguda y subaguda) y el estrés. *Inflamación: supone una demanda tisular, local o general de neutrófilos. Primero se moviliza el pool marginal de neutrófilos, a continuación, aumenta la velocidad de liberación de neutrófilos de la médula ósea y empiezan a producirse más para ser enviados al foco inflamatorio. Así, en sangre se observa leucocitosis, neutrofilia y desviación izquierda regenerativa (leucograma inflamatorio) Si la demanda tisular excede la formación y liberación de neutrófilos, encontraremos un número normal de leucocitos y neutrófilos (incluso disminución en casos graves o hiperagudos) y desviación izquierda, que será degenerativa (signo de mal pronóstico). Otro signo de pronóstico desfavorable es la aparición de neutrófilos tóxicos. Su presencia suele ser indicativa de toxemia de origen bacteriano En general, la intensidad de la respuesta neutrofílica depende de la especie animal, de la susceptibilidad al agente infeccioso (si lo hay) y la virulencia del mismo, del estado general del animal y de la localización del proceso inflamatorio. *Estrés = efecto de corticosteroides Toda situación que suponga un incremento de los glucocorticoides (estrés, hiperadrenocorticalismo, administración exógena de corticoides) cursa con una leucocitosis con neutrofilia sin desviación izquierda, linfopenia, eosinopenia y a veces monocitosis (leucograma de estrés) Los glucocorticoides actúan disminuyendo la migración de los neutrófilos hacia los tejidos, alargando así la vida a los neutrófilos circulantes. Además, aumentan la liberación de neutrófilos de la médula. 13 Linfocitosis Incremento en el número de linfocitos sobre el valor considerado normal para la especie. Es menos frecuente que la neutrofilia. La linfocitosis es fisiológica en los cachorros de perro y gato, potros, tras la vacunación y puede aparecer tras manipulación o estrés en gatos La linfocitosis patológica se observa en:
Infecciones crónicas
Hipoadrenocorticalismo
Fases de recuperación de cuadros inflamatorios
Leucemia linfocítica crónica. Eosinofilia Incremento en el número de eosinófilos que en general constituye una manifestación de hipersensibilidad. Aparece eosinofilia en:
Parasitosis en las que exista invasión tisular (endoparásitos)
Alergias.
Reacciones anafilácticas
Neoplasias
Hipoadrenocorticalismo
Fases de recuperación de algunas inflamaciones agudas
Procesos caracterizados por la proliferación de estas células en diversas localizaciones (miositis eosinofílica, enteritis eosinofilica, complejo granuloma eosinofílico felino) Monocitosis Aumento en el número de monocitos circulantes. Es característico de procesos en los que se formen residuos tisulares que sea necesario eliminar y en general en toda situación que requiera una mayor cantidad de macrófagos, como:
Procesos necróticos y supurativos
Enfermedades granulomatosas
Anemia hemolítica inmunomediada
Acompañando a la neutrofilia en infecciones agudas y situaciones de estrés Basofilia El incremento en el número de basófilos es raro, si aparece, suele acompañar a la eosinofilia. Se describe en algunas parasitosis e hiperlipoproteinemias 14 LEUCOPENIA Disminución en el número de leucocitos totales por debajo de los valores normales de la especie. Puede ser global o afectar a un sólo tipo celular leucocitario, aunque generalmente se asocian a las neutropenias. Neutropenia Disminución en el número de neutrófilos circulantes que puede desarrollarse por tres mecanismos que incluyen numerosas causas: -Disminución en la producción en la médula ósea: alteraciones de la médula ósea que originen disminución o falta de granulopoyesis (mismas causas que anemia aplásica) -Incremento en la migración y/o utilización de los neutrófilos excediendo la producción en la médula ósea: infecciones bacterianas sobreagudas -Incremento en la marginación: endotoxemia y shock anafiláctico La principal consecuencia clínica en casos de neutropenia severa es la posibilidad de desarrollo de infecciones bacterianas pudiendo llegar incluso a septicemia Linfopenia Disminución en el número de linfocitos circulantes Se puede encontrar linfopenia en:
Estrés
Enfermedades víricas, sobre todo en primeras fases
Inflamaciones Eosinopenia La disminución en el número de eosinófilos circulantes no es muy frecuente y en ocasiones es difícil de valorar ya que en animales sanos pueden encontrarse escasos eosinófilos en el frotis sanguíneo. Se produce por efecto de los glucocorticoides (estrés) y en infecciones/inflamaciones agudas. Monocitopenia y basopenia Ambas carecen de interés clínico. ALTERACIONES ESENCIALES Procesos proliferativos, generalmente neoplásicos, que afectan a las células hematopoyéticas y de los cuales se distinguen dos grandes grupos: -Trastornos mieloproliferativos: alteraciones esenciales que afectan a las series celulares que se forman de manera exclusiva en la médula ósea (series eritroide, granulocítica, monocítica y megacariocítica) 15
Trastornos linfoproliferativos: alteraciones esenciales de las series linfoides (serie linfocítica y plasmocítica) Estos procesos se suelen denominar genéricamente leucemias, cuando tienen su origen en la médula ósea y cursan con la aparición de las células neoplásicas en sangre circulante, o bien linfomas cuando afectan a las células linfoides de órganos linfáticos Etiología: en muchos casos desconocida, aunque se conoce la influencia de agentes físicos y químicos y la etiología vírica en pollos, gatos y vacunos. Síntomas: En las leucemias suelen ser bastante inespecíficos (anorexia, adelgazamiento, debilidad), sobre todo en fases iniciales. La proliferación de estas células en la médula ósea desplaza el tejido hematopoyético normal dando lugar a anemia, neutropenia y trombocitopenia. Hay predisposición a padecer infecciones debido a la disminución de granulocitos normales y a inmunodeficiencia por disminución de linfocitos normales. La infiltración de células tumorales en órganos como hígado, bazo y ganglios, puede provocar aumento de tamaño (hepato y esplenomegalia) y alteraciones funcionales. En los linfomas se produce afectación/aumento de tamaño del órgano linfático implicado (p.ej: linfadenopatía o linfadenomegalia) generalmente sin signos clínicos importantes o bien muy inespecíficos. Diagnóstico: Se basa en el examen citológico o histológico de los tejidos afectados (médula ósea y tejido linfoide) y a menudo son necesarias técnicas moleculares para caracterizarlos. Existen diversas clasificaciones y nomenclaturas de los trastornos mielo y linfoproliferativos (ver más abajo). *Según el curso clínico:
Leucemias agudas: predominio de células anómalas/inmaduras circulantes y curso clínico rápido. Tienen muy mal pronóstico
Leucemias crónicas: predominio de células maduras/diferenciadas en circulación y curso clínico largo. Tienen pronóstico menos malo. TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS
Leucemias mieloides agudas
Leucemias mieloides crónicas
Síndromes mielodisplásicos LAI: leucemia aguda indiferenciada LMA: leucemia mieloide aguda M1: leucemia mieloblastica aguda sin maduración M2: leucemia mieloblástica aguda con maduración parcial M3: leucemia promielocíta hipergranular aguda Variante de M3: leucemia progranulocítica microgranular 16 M4: leucemia mielomonocítica M5: leucemia monocítica M6: eritroleucemia M7: leucemia megacarioblástica SMD: síndrome mielodisplásico LMC: leucemia mieloide crónica. Con dos variantes: Leucemia mieolomonocítica crónica Leucemia monocítica crónica SMD-e: síndrome mielodisplásico con predominio eritroide M6-e: eritroleucemia con predominio eritroide Los síndromes mielodisplásicos, también llamados preleucémicos, agrupan un conjunto de afecciones de la médula ósea que se traducen en citopenias circulantes y que se caracterizan por alteraciones cualitativas de diseritropoyesis, disgranulopoyesis o distrombopoyesis. TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS
Linfoma (linfoma maligno o linfosarcoma)
Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
Leucemia linfocítica crónica (LLC)
Mieloma múltiple 17 HEMOSTASIA Conjunto de mecanismos destinados a prevenir la hemorragia y detenerla una vez instaurada, a la reparación vascular y a la reinstauración de la coagulación. Es un sistema sincronizado en el que intervienen:
Endotelio vascular
Plaquetas
Factores plasmáticos de la coagulación y fibrinolisis y sus inhibidores naturales. En el sistema hemostático intervienen tres mecanismos principales: hemostasia primaria, hemostasia secundaria y fibrinolisis. La hemostasia primaria describe la interacción entre las plaquetas y la pared vascular para llegar a la formación de coagulo primario. La hemostasia secundaria trata la formación de fibrina a través de la puesta en marcha de la cascada de coagulación (vía intrínseca, vía extrínseca y vía común) que da lugar a la formación del coágulo definitivo. La fibrinolisis se refiere a la lisis del coágulo o trombo por medio de la activación del plasminógeno. FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACION Las alteraciones del sistema hemostásico pueden ocasionar fenómenos hemorrágicos, trombóticos y, en ocasiones, ambos simultáneamente. Nos centraremos principalmente en los problemas hemorrágicos. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Signos clínicos: Petequias, equimosis, rara vez hematomas, sangrado de mucosas (hematuria, melena, epitaxis), sangrado “inmediato” tras punción venosa. TRASTORNOS HEMOSTÁTICOS VASCULARES Son los menos frecuentes en veterinaria. Se producen por traumatismos o por vasculitis de diversos orígenes TRASTORNOS HEMOSTÁTICOS PLAQUETARIOS
Trombopenia o trombocitopenia
Tromboastenia
Trombopenia o trombocitopenia Disminución en el número de plaquetas por debajo de los valores normales para cada especie. Puede producirse por tres mecanismos fundamentales: 18 1-Disminución en la producción de plaquetas en la médula ósea. Se produce en situaciones que supongan una alteración de la médula ósea o anemia aplásica (recordar causas) 2- Incremento en la destrucción o utilización masiva de plaquetas. Se produce en algunas infecciones p.ej por lesión directa de plaquetas (A. platys), por destrucción inmunomediada (trombocitopenia inmunomediada) o por incremento en su utilización (CID) 3- Distribución anormal de las plaquetas. Se asocia a esplenomegalia (secuestro) En general, las hemorragias debidas a trombocitopenia suelen manifestarse en forma de petequias o equimosis cutáneas y mucosas e incluso en órganos internos, ocasionalmente pueden llegar a producirse cuadros de graves hemorragias externas. Los signos de hemorragia no aparecen generalmente hasta que la cifra de trombocitos no desciende a valores inferiores a las 50.000/µl.
Tromboastenia Trastornos en la funcionalidad de las plaquetas. Se han descrito en el perro, gato y vacuno aunque su presentación es rara.
Tromboastenias hereditarias
Tromboastenias adquiridas TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS CONGÉNITOS
Enfermedad de von Willebrand Enfermedad hereditaria ligada a un gen autosómico dominante con penetrancia incompleta que afecta la producción de factor von Willebrand. Se ha descrito en el perro, en el gato y en el cerdo. La expresión clínica es variable según la importancia del déficit del factor. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA Signos clínicos: hematomas, rara vez petequias y equimosis, hemorragias en articulaciones y cavidades orgánicas, sangrado “con retraso” tras punción venosa. TRASTORNOS DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN Son defectos en uno o varios factores de coagulación, los cuales pueden ser congénitos o adquiridos
TRASTORNOS CONGÉNITOS Se trata de defectos hereditarios que afectan normalmente a un solo factor de coagulación. No son muy frecuentes en veterinaria.
Deficiencia de factor VIII o hemofilia A. Enfermedad hereditaria ligada al sexo, se trata de una herencia recesiva ligada al cromosoma X. Descrita en perro, gato y caballo 19
Deficiencia del factor IX o hemofilia B También es un trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X. Se ha descrito en perro y gato. Su frecuencia es inferior a la hemofilia A.
TRASTORNOS ADQUIRIDOS Defectos de varios factores de coagulación que se presentan en la práctica con mayor frecuencia que los congénitos. Causas:
Enfermedades hepáticas graves: incapacidad del hígado para sintetizar factores de coagulación.
Carencias de vitamina K: supone la deficiencia de aquellos factores que son vitamina K-dependientes (II, VII, IX, X). La causa más frecuente de carencia de esta vitamina es la intoxicación por rodenticidas antagonistas de la vitamina K TRASTORNOS HEMOSTÁTICOS DE GÉNESIS COMPLEJA Coagulación intravascular diseminada (CID) o coagulopatía por consumo Es una de las coagulopatías más comunes diagnosticadas en veterinaria. Se ha descrito en prácticamente todas las especies animales. Nunca es un proceso primario, sino que se desencadena siempre como consecuencia de una enfermedad subyacente. El hecho desencadenante es la activación plaquetaria, una lesión al endotelio y/o la liberación de activadores de la coagulación (tromboplastina) al torrente circulatorio y esto puede ocurrir en muchas situaciones:
Tumores malignos
Hemólisis intravascular
Infecciones graves
Traumatismos severos
Necrosis e inflamaciones tisulares severas
Transfusiones de sangre incompatibles
Acidosis Patogenia En el desarrollo de la C.I.D. se pueden distinguir tres fases:
Fase de hipercoagulación: Se produce a consecuencia de la liberación de activadores de la coagulación que llevan a la formación de trombina la cual estimula la transformación de fibrinógeno en fibrina con la consiguiente formación de trombos. Éstos pueden dar lugar a una hipoperfusión orgánica, isquemia y finalmente disfunción orgánica múltiple.
Fase de hipocoagulación: por el consumo de plaquetas y factores en la fase anterior, los endotelios no pueden “retener” la sangre y se promueve la hemorragia. 20
Fase de fibrinolisis: desencadenada como reacción a la formación de trombos. Se activa el plasminógeno, que se convierte en plasmina la cual degrada el fibrinógeno y la fibrina dando lugar a “productos de degradación de fibrina y fibrinógeno” (PDF). Los PDF tienen a su vez acción anticoagulante (promueven la hemorragia). A la vez, la antitrombina (y posiblemente también las proteinas C y S) son consumidas en un intento por detener la coagulación, pero conduciendo a un "agotamiento" de los anticoagulantes naturales, promoviendo así la trombosis. Aunque se exponen secuencialmente, alguno de estos acontecimientos puede ocurrir simultáneamente y la intensidad de cada fase varía siendo un mecanismo tremendamente dinámico. Teniendo en cuenta todos estos hechos, puede comprenderse por qué un paciente con trombosis orgánica múltiple puede a la vez estar sangrando espontáneamente. EVALUACION LABORATORIAL DE LA HEMOSTASIA EVALUACION DE LAS PLAQUETAS Y HEMOSTASIA PRIMARIA 1- Recuento de plaquetas (nº plaquetas/µl) 2- Examen del frotis sanguíneo: Las plaquetas aparecen como pequeños discos planos con una fina granulación rojiza en su interior. Podemos detectar cambios en su morfología como megatrombocitos, agregados plaquetarios, pérdida de granulación, presencia de microorganismos (A. platys). 3- Examen de médula ósea: valoración del número de megacariocitos, así como su morfología. 4- Tiempo de hemorragia de la mucosa oral: Test in vivo que evalúa la interacción entre las plaquetas y el endotelio, por tanto, valora la formación del tapón hemostático primario. El aumento del tiempo de sangría ocurre en lesiones vasculares o fragilidad capilar, defectos plaquetarios (trombopenia y tromboastenia) y en enfermedad de von Willebrand 5- Otras pruebas Pruebas destinadas a valorar la función plaquetaria (no disponibles en veterinaria) EVALUACION DE LA COAGULACION Y FIBRINOLISIS Para todas estas pruebas hay que utilizar siempre plasma citratado (anticoagulante citrato sódico al 3,8% en proporción 1:9). 1- Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) Esta prueba mide el tiempo necesario (segundos) para la formación de un coágulo de fibrina en el plasma citratado tras la adición de un activador del factor XII y calcio. 21 Es la prueba más sensible y específica para la evaluación de la vía intrínseca, aunque valora también la común. Tiempos alargados nos indican deficiencia en alguno de los factores XII, XI, IX, VIII:c, X ("hemofilias"). 2- Tiempo de protrombina (TP) Es el tiempo necesario (segundos) para la formación de un coágulo en el plasma citratado tras la adición de un exceso de tromboplastina tisular y calcio. Evalúa la vía extrínseca y también la común de la coagulación. El tiempo se alarga cuando hay déficit de los factores VII, X, V, II y I. 3- Tiempo de trombina (TT) Tiempo (en segundos) que tarda en formarse el coágulo de fibrina tras la adición de trombina. Prueba que permite valorar la concentración de fibrinógeno. El tiempo se alarga cuando hay déficit de fibrinógeno (hipofibrinogenemia), trastornos funcionales del fibrinógeno (disfibrinogenemia), o por la presencia de inhibidores del fibrinógeno (anticoagulantes como heparina y PDF) 4- Concentración de fibrinógeno Disminución: CID, insuficiencia hepática grave, afibrinogenemia hereditaria (rara) Aumento: enfermedades inflamatorias, neoplasias, deshidratación. 5- Productos de degradación del fibrinógeno y fibrina (PDF y dímero-D) Los PDF tienen poder antigénico y para cuantificarlos se utilizan test de aglutinación. Tienen efecto anticoagulante y contribuyen a alargar APTT y TP. Su determinación sirve para valorar la fibrinolisis, de manera que su presencia indica aumento de la actividad fibrinolítica (ej: CID) 6‐ Tromboelastografía Prueba que evalúa las propiedades viscoelásticas del coagulo sanguíneo, desde el inicio de la coagulación, a través de la amplificación y propagación, hasta la fibrinolisis. Es la prueba de mayor utilidad para el diagnóstico de la hipercoagulabilidad en pacientes individuales.