Tema 22 - Acceso al torax

Clase del 20/11 Presentación

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL TÓRAX

ACCESO A LA CAVIDAD TORÁCICA

Repasito de tórax

(Texto en imagen):
h"p://137.222.110.150/Calnet/Thorvet/page2.htm
Anatomía. Universidad de Bristol

El tórax. Anatomía caja torácica

(Imágenes)

Perro, vista derecha
Perro, vista ventral

El tórax. Anatomía pared costal

(Imagen)

El tórax. Anatomía pared costal

(Imagen)

4ª costilla

El tórax. Anatomía lado izquierdo

(Imagen)

~~Refrado~~Retirado pulmón

El tórax. Anatomía lado derecho

(Imagen)

~~Refrado~~Retirado pulmón

Anatómicamente…

• Normalmente, espacios estrechos para trabajar
• Técnica y material para trabajar en profundidad
• Conocimiento anatómico importantísimo
– Acceso y abordaje
– Estructuras importantes que respetar:
• Nervio vago
• Nervio frénico
• Conducto torácico
• Arterias y venas
• Vísceras torácicas
• Y… todo se mueve…

Fisiológicamente…

• Cavidad con presión negativa
• La entrada en tórax modifica su fisiología
• Complicaciones postquirúrgicas: hipoxemia, ocupación espacio pleural

• ANESTESIA AVANZADA
– Necesidad de ventilación
– Utilidad de bloqueantes neuromusculares
– Utilidad intubación endobronquial
– Anestesia local
– Control del dolor postquirúrgico

Diagnóstico

• No invasivo: RX, ecocardiografía y TC
• Invasivo:
– Gasometría arterial
– Aspirado transtraqueal
– Broncoscopia
– Lavado broncoalveolar
– Toracocentesis
– Punción transtorácica
– Toracoscopia y mediastinoscopia

Espacio pleural

(Esquema con etiquetas):

Costilla
Cuerpo vertebral
Pared torácica
Pleura parietal (va pegada a la pared torácica)
Espacio pleural
Pulmón
Mediastino
Pleura visceral (va pegada al pulmón)
Pleura mediastínica (cubre corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, timo, conducto torácico, ganglios, nervios…)
Esternón
Pulmón

Espacio pleural

• Virtual – lámina de líquido
• 2–3 ml de fluido pleural, bajo contenido en células (<500/μL) y proteínas (<1,5 g/dL)

• Patología:
– Aire: neumotórax
– Líquido: efusión pleural

CLASIFICACIÓN DE LABORATORIO

Proteínas — Células — Densidad

EXUDADO

3 g/dL — >7000 células/μL — >1025 g/L

TRASUDADO MODIFICADO
2,5–5 g/dL — 1500–7000 células/μL — 1015–1025 g/L

TRASUDADO
<2,5 g/dL — <1500 células/μL — <1015 g/L

Clasificación clínica — Causas

TRASUDADO PURO

Hipoproteinemia, ICC

EFUSIÓN SEROSANGUINOLENTA

Torsión lóbulo pulmonar
Hernia diafragmática
ICC
Neoplasias
Pleuritis idiopática

EFUSIÓN HEMORRÁGICA

Trauma
Neoplasia
Torsión lóbulo pulmonar aguda
Iatrogenia
Quemodectomas
Hemangiosarcomas
Coagulopatías

QUILO

Rotura conducto torácico
Idiopático
Obstrucción vena cava craneal

INFLAMATORIO

Infeccioso
PIF
Neoplásico
Perforación esofágica
Infección postquirúrgica
Mediastinitis

NEOPLÁSICO

Toracocentesis

• Diagnóstica: obtener muestra
• Terapéutica: vaciar
• Despierto – sedación
• Técnica aséptica

~~OJO~~IMPORTANTE: vaciar despacito y monitorizando PA y ~~ventilación~~ventilación. No debe de bajar la presion bruscamente. Mas IMPORTANTE que en abdomen incluso.

Localización:

Neumotórax → Decúbito lateral, zona central del tórax
Efusión pleural → Decúbito esternal o sentado, 4–7 EIC zona ventral

(Imagen técnica)

IMPORTANTE, no entrar con la aguja perpendicular, nada mas se atraviesan los musculos lateralizar.

Materiales específicos

SEPARADOR DE FINOCHIETTO
SEPARADOR DE WEITLANER
SEPARADOR DE GELPI

Material específico adicional

Material largo para trabajar en profundidad
Pinzas de DeBakey
Clamps vasculares
- SATINSKY
- BULLDOG

Abordajes al tórax

• Intercostal
• Por resección costal
• Por esternotomía media
• Transesternal
• Diafragmático

~~(repetido dos veces tal cual)~~

Abordaje intercostal

• Decúbito lateral
• Muy importante elegir bien el espacio intercostal
• Error de 1–2 espacios → trabajo difícil
• Error ≥3 espacios → segunda toracotomía
• Contar costillas desde atrás
• Depilar ampliamente
• Bloqueo 2–3 nervios intercostales delante y detrás de la incisión

¿Y por dónde? ¿Dónde quiero acceder?

Estructura	Izquierda	Derecha
Corazón, pericardio	4,5	4,5
Ductus, 4º AAP	4
Válvula pulmonar	4
Pulmón lóbulo craneal	5	5
Pulmón lóbulo medio		5
Pulmón lóbulo caudal	5,6	5,6
Esófago craneal	3,4
Esófago base corazón	4,5
Esófago caudal	7,8,9	7,8,9
Vena cava craneal	4
Vena cava caudal	6	6,7,8,9
Conducto torácico perro	8–11
Conducto torácico gato		8–11
Tráquea torácica	3

Si dudas: siempre el más caudal…

Contando costillas y espacios

(Imágenes de numeración costal) Se cuentan numerosas veces

Abordaje intercostal — Técnica

• Incidir por cara craneal de la costilla
• Cortar o retraer músculos superficiales si necesario

Dorsal ancho
Serrato
• Entrada al tórax: usar mosquito craneal a la costilla cuando el animal inspira
• Prolongar incisión con tijera de disección
• Proteger con gasas húmedas y separador

(Serie de imágenes de cirugía)

Cierre intercostal

• Colocar drenaje torácico 3–4 EIC por detrás, tunelizado
• Pasar puntos sin anudar usando la parte posterior de la aguja
• Cerrar dejando último punto para inspiración forzada → minimizar neumotórax
• Sutura por capas

(Imágenes)

Esternotomía media

• Técnica muy agresiva
• Permite ver toda la cavidad torácica
• Decúbito dorsal
• Incisión línea media → separar pectorales
• Seccionar esternebras longitudinalmente
• Preservar extremos
• Proteger bordes con gasas húmedas y separador

(Imágenes)

Cierre esternotomía media

• El tubo NO debe colocarse entre esternebras, sino entre costillas
• >10 kg: acero inoxidable
• <10 kg: monofilamento no reabsorbible 0
• Puntos en X → más estabilidad
• Sutura pectorales

(Imágenes)

Toracotomía transdiafragmática

• Usada sobre todo en hernias diafragmáticas
• Acceso a lóbulos caudales, shunts PS, oclusión cava o aorta en cirugía hepática, RCP abierta
• Laparotomía craneal línea media
• Incisión diafragma
• Cierre con sutura reabsorbible

(Imágenes)